Gérard Malassagne, 07/03/2020, Psychanalyse et Santé mentale
Espace Sétois de Recherche et de Samedi 7 mars 2020
Formation en Psychanalyse (E.S.R.F.P.)
Centre Hospitalier du Bassin de Thau
Psychanalyse et santé mentale
Pour une clinique de la tonalité
Gérard MALLASSAGNE
1) L’OMS – Santé mentale
La santé mentale n’a pas d’autre définition que celle de l’ordre public. Il n’y a pas de critère plus évident de la perte de
la santé mentale que celui qui se manifeste par la perturbation de l’ordre public. Pour l’OMS, la santé mentale fait
l’objet d’un large éventail d’activités qui relèvent directement ou indirectement du bien-être, tel qu’il figure dans
la définition de la santé : « un état de complet bien-être physique, mental et social, et [qui] ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Le terme est relativement récent et polysémique. La santé
mentale est, selon Jean Sutter, « [l']aptitude du psychisme à fonctionner de façon harmonieuse, agréable, efficace et
à faire face avec souplesse aux situations difficiles en étant capable de retrouver son équilibre (1)».
Si vous avez des comportements dérangeants dans l’espace public, la question de votre santé mentale sera évoquée.
Qu’un adolescent reste enfermé dans sa chambre peut être un signe important et faire soupçonner quelque chose
du point de vue de la santé mentale. La santé mentale est donc une affaire de discours dont les effets sont liés à l’ordre public,
cela peut aller même jusqu’à concerner l’ordre privé de la famille.
Ce sont les travailleurs de la santé mentale qui décident si quelqu’un peut circuler parmi les autres dans la rue, dans son pays,
en sortir ou, au contraire, s’il ne peut plus sortir de chez lui ; s’il peut sortir pour aller à l’hôpital de jour ou s’il doit rester à
l’hôpital psychiatrique et, au bout du compte, s’il doit être attaché, car dans certains cas la dangerosité est rebelle au
traitement.
La santé mentale est donc cette politique qui, confrontée aux difficultés psychiques les plus variées, vient affirmer la possibilité
d’un bien-être égal pour tous. Elle propose les moyens d’un accès identique à une satisfaction légitime. Cette conception
nouvelle des soins psychiques s’accompagne d’un élargissement considérable de son champ d’action.
On peut isoler un invariant essentiel de la politique de santé mentale : en postulant le droit pour tous à la santé mentale,
elle est amenée à dénoncer toute disparité d’accès à cette satisfaction légitime. Rien ne doit s’opposer à un tel accès
égalitaire puisque, comme le postule le rapport de mission de juillet 2001, intitulé « De la psychiatrie vers la santé
mentale » : « Les droits de l’homme et du citoyen sont inaliénables, les troubles psychiques ne les annulent en aucun cas. »
On mesure le changement de logique opérée par l’intervention du terme, à priori fourre-tout, de santé mentale. Cette formule
peut-elle être entendue autrement que comme un déni de la réalité de la notion d’aliénation mentale ? La santé mentale
garde comme objectif de réintégrer l’individu au sein de la communauté sociale. « Il se cherche là la réponse universelle au
malaise dans la civilisation. Pourquoi n’avait-on pas auparavant cette promotion de la santé mentale ? C’est que l’on pouvait
s’imaginer que le monde était fait pour l’homme, et donc penser que la relation était naturellement harmonique.
L’harmonie ferait rire aujourd’hui. Il y a des ersatz (…) Les gens s’échappent pour aller trouver une petite zone d’harmonie (2)»…
le concept d’adaptation a supplanté celui d’harmonie, qui a dominé l’imaginaire pendant des siècles. Il faut s’adapter. S’adapter
est le seul critère de la santé mentale, cela traduit précisément le fait que nous avons à vivre dans un monde qui n’est plus fait
pour l’homme dans la mesure où il est fait par l’homme. Lacan pouvait dire : « Les gens sont mangés par le réel » en tant
qu’il est impossible à supporter.
Nous ne pouvons nous contenter d’établir une équivalence totale entre santé mentale et ordre public. Il y a des perturbations
qui incombent à la santé mentale et d’autres qui concernent la police ou la justice. Quel est donc le critère qui situe un individu
d’un côté ou de l’autre : du côté de la santé mentale et du côté de l’ordre public ? Ce critère opérationnel : c’est la
responsabilité, c’est le châtiment.
Pour Lacan, la responsabilité, comme châtiment, est une des caractéristiques essentielles de l’idée de l’homme qui prévaut
dans une société donnée. Dans les « Ecrits », « Introduction théorique aux fonctions de la psychanalyse en criminologie (3)»,
Lacan y accentue la responsabilité comme un concept essentiel dans la répartition entre santé mentale, ordre public
et psychanalyse. La notion cruciale, pour le concept de santé mentale, est alors celle de la décision quant à la responsabilité
de l’individu. Il s’agit de décider si quelqu’un est responsable et peut être puni ou si, au contraire, il est irresponsable et
doit être traité. Il paraît assez évident, à partir de là, que la meilleure définition d’une personne en bonne santé
mentale est qu’elle peut être punie pour ses actes. C’est une définition opératoire, non idéale. Que signifie l’irresponsabilité ?
Elle signifie que les autres ont le droit de décider pour vous, le sujet cesse d’être un sujet de plein droit. Le terme sujet
ne s’introduit pas à partir du mental, mais à partir du droit. Nous saisissons, là, l’image même du totalitarisme : c’est
toujours l’autre qui décide et dans un tel État, ce sont tous les autres qui sont fous. La preuve en est qu’ils ne peuvent pas
sortir du pays.
Est irresponsable celui qui ne peut répondre de ses actes. Le mot même de responsabilité inclut celui de réponse —
c’est la même racine. La responsabilité est la possibilité de répondre de soi-même. Si, pour la psychanalyse,
la criminologie est tellement intéressante, c’est qu’elle pose le problème de savoir si la maladie mentale conduit à suspendre
le sujet de droit. Le sujet cesse d’être un sujet, divisé par le langage certes, mais un sujet responsable de ses actes.
2) Le psychanalyste n’est pas un travailleur de la santé mentale
Le psychanalyste, comme tel, n’est pas un travailleur de la santé mentale. Malgré ce qui peut être pensé ou dit pour justifier
son rôle en termes d’utilité sociale, pour la psychanalyse, il ne s’agit pas de santé mentale. Le psychanalyste ne peut ni promettre,
ni donner la santé mentale. « Il peut seulement accueillir, saluer le patient qui vient dans son cabinet. De plus, lorsque
tout marche bien, c’est lui qui reste là, enfermé, comme s’il se retirait lui-même de la circulation (4)» Jacques-Alain Miller.
A la lecture de l’enseignement de Lacan, on peut situer le terme sujet à partir de cette dimension de réponse,
de cette capacité de réponse. Le sujet de droit, pris sur ce versant de la réponse, est le sujet de l’énonciation. C’est le sujet
qui répond de son énoncé, ce pourquoi il lui est nécessaire de ne pas se confondre avec cet énoncé. Ainsi, la condition pour
distinguer le sujet de l’énonciation est qu’il puisse prendre de la distance vis-à-vis de ce que lui-même énonce. C’est le sujet
qui peut se rendre compte qu’il a dit quelque chose, mais qui ne sait pas pourquoi il l’a dit, ou qui n’y croit pas, ou bien
qui sait que c’est une plaisanterie ou encore, qui pense le contraire de ce qu’il dit. C’est le sujet capable de juger de ce
qu’il dit et de ce qu’il fait.
À partir de la connexion entre santé mentale, ordre public, responsabilité, droit et réponse, on peut saisir l’importance
que Freud a réservée au concept – surprenant peut-être – de sentiment de culpabilité. Le sentiment de culpabilité, c’est
proprement le pathos de la responsabilité, la pathologie essentielle du sujet. Quel est le sens de ce pathos de la responsabilité ?
C’est que je me sens responsable de je ne sais quoi, condition préalable à l’expérience analytique. Constater son
existence, ou la produire, est d’une certaine manière l’objectif des entretiens préliminaires. « Il s’agit du sentiment
de culpabilité en tant qu’affect du sujet de l’inconscient. Lorsque nous constatons son existence, nous pouvons dire
qu’il y a un sujet capable de répondre. (5)» C’est ce que nous nommons implication subjective, indispensable pour qu’il
y ait de l’analyse.
Lacan définit le sujet comme une réponse, jusqu’à cette limite de dire que le sujet lui-même est une réponse. C’est là
le fondement du lien social, de ce que Freud a inventé : le point de vue psychanalytique sur la société. Freud n’a pas défini
la société par la santé mentale, mais à partir d’un mythe, et pas n’importe lequel, celui du meurtre primordial à l’origine
de la Loi, celui qui dit tous coupables. C’est la réponse mythique au « je me sens responsable de je ne sais quoi » : la
réponse de la mort du père.
C’est ce qui permet également de voir ce que Lacan détachait dans les entretiens préliminaires : la rectification
subjective préalable à l’analyse. Le sujet entre en analyse en se plaignant des autres, et cette rectification
– l’analyse de Dora en est l’exemple classique – l’amène à percevoir qu’il a quelque chose à voir avec ce dont il se plaint,
c’est-à-dire qu’il s’agit aussi de sa faute. En effet, bien que des phénomènes superficiels puissent apparaître
d’évidence dans l’expérience, nous savons que le sujet de l’inconscient est toujours un accusé, et c’est pour le démontrer
que Freud a inventé le surmoi.
Lors du Congrès de l’AMP en avril 2018 à Barcelone, il ressortit de ce congrès comment l’ordinaire peut devenir,
pour certains sujets, le nouvel universel. Le Un tout seul est seul dans sa jouissance. L’ordinaire nécessite
un tout le monde. La clinique actuelle souligne combien le social a pris la prévalence de nœud et fait nouage ; c'est
l'ordre du Nous. L’identification des nous, transclinique, fait consistance imaginaire et ne se réfère plus à l'idéal,
mais à ce que Marie-Hélène Brousse appelle les identifications alternatives. Nombre de sujets reçoivent le diagnostic de
bipolarité, qui inscrit le sujet, effaçant la singularité, dans une norme. Le succès du diagnostic de bipolarité permet
une nomination, une identification imaginaire à une norme : faire comme les….les addictions, etc…Différence entre la « norme
nom » et la « norme ordinaire ». Si la norme nom disparaît, la division du sujet s’efface au profit de la norme ordinaire,
qui nomme tous les….Ces identifications alternatives permettent un nouvel ordre du monde, faisant ainsi l’économie
du « il n’y a pas de rapport sexuel ». Sans invalider la clinique freudienne névrose-psychose, ce congrès a mis en valeur
la pertinence d’une clinique continuiste au cas par cas.
Nous rencontrons de nombreuses situations cliniques dans lesquelles le diagnostic de structure, névrose ou psychose,
n’apparait pas aisé à conclure. Il n’y a pas de symptômes clairement névrotiques et il n’y a pas de déclenchement
évident d’un délire. C’est dans ces cas qu’il faut envisager une psychose ordinaire.
« Psychose ordinaire » parce qu’il n’y a pas de manifestation phénoménologique de type psychotique : délire,
délire d’influence, automatisme mental, qui crée un effet de mise à nu de la structure psychotique. Ce n’est pas un concept clair
avec des limites précises. C’est plutôt une ouverture à la discussion pour une série de cas impossibles à trancher. Mais ce flou
des limites va bien avec la clinique de la continuité, qui est la dernière clinique de Lacan, comme l’a développée
Jacques-Alain Miller.
3) Psychose et Nom-du-Père : Ce n’est plus la simple et claire distinction que l’on trouve dans le premier enseignement
de Jacques Lacan dans lequel le Nom-du-Père est déterminant pour la structure : il est présent ou absent. Si la fonction
paternelle est présente, alors la signification phallique est inscrite pour le sujet, si le Nom-du-Père est forclos, la signification
phallique n’est pas inscrite. Dans le premier cas c’est la névrose, dans le second, la psychose. Dans la première clinique
de Lacan, la présence d’un phénomène élémentaire est nécessaire et suffisante pour diagnostiquer une psychose.
4) Une clinique de la tonalité : Dans le dernier enseignement de Lacan, orienté par la clinique borroméenne,
le diagnostic n’est pas aussi évident. Nous rencontrons bien sûr des patients atteints de psychose « extraordinaire » ;
c’est-à-dire d’une psychose avec délire et phénomènes élémentaires comme des hallucinations, visuelles, auditives.
Le président Schreber en est le parangon. Mais il y a aussi des psychoses qui apparaissent sans la présence de ces grands
phénomènes, c’est ce que nous nommons psychoses ordinaires pour les différencier des « psychoses extraordinaires ».
Pour ce diagnostic de psychose ordinaire, il faut cependant que des traits caractéristiques de la psychose soient présents.
Il est inutile cliniquement d’élargir la catégorie des psychoses ordinaires à tous les cas difficiles à trancher. En d’autres termes
une psychose ordinaire est une psychose sans délire explicite, sans déclenchement manifeste, mais avec des
caractéristiques psychotiques. Il y a des aliénés sans délire, la psychiatrie classique ne les ignorait pas, ce qui a poussé
J.-A. Miller, lors de la Convention d’Antibes en 1998, à proposer le terme de « psychose ordinaire (6)». Une
caractéristique à elle seule ne suffit plus dans ce cas, il y faut donc une série de traits, un faisceau de preuves.
On est dans une « clinique de la tonalité (7)», selon l’expression de J.-A. Miller. Ce n’est pas non plus une nouvelle catégorie
de psychose. Il s’agit donc à chaque fois de se demander sur quelle pente est le sujet : paranoïa, schizophrénie ou mélancolie ?
Les traits possibles d’une psychose ordinaire, quand il n’y a pas de déclenchement explicite,sont les suivants :
1) Le premier est un réglage du sujet sur l’identification imaginaire. Le sujet trouve son mode de lien social et son mode
d’identification exclusivement ou principalement par l’axe imaginaire (axe aa’). Il se fait le plus semblable
possible aux supposés semblables. Certes, nous nous réglons tous parfois sur la relation imaginaire, mais ce n’est pas
sans certaines limites. Dans certains cas, quand toutes les décisions de la vie quotidienne sont orientées par l’image
de normalité que le sujet se fait à partir des autres semblables, on se trouve alors en dehors de tout mouvement
dialectique. Cela peut aller jusqu’à des phénomènes de double. L’intérêt de l’analyste se déplace dans le champ des
identifications, identifications alternatives. Paradoxalement, il n’est plus seulement attentif à l’échec social ou
professionnel, mais aussi bien au trop de conformisme de ces sujets, qui investissent tout dans leur travail,
qui ont une identification trop intense à leur position. C’est une question de plus et de moins, une attention portée
à de petits indices. J.-A. Miller s’appuie sur la proposition de Lacan – « un désordre provoqué au joint le plus intime
du sentiment de la vie chez le sujet » pour définir une « externalité subjective (8)» que nous cherchons dans
la psychose ordinaire.
2) Un deuxième trait, qui peut indiquer une psychose ordinaire, est un sentiment de vide dans la vie intérieure du sujet.
Le sujet dit ne penser à rien, il ne rencontre que le vide de sa pensée. Cela peut aussi prendre la forme d’une atteinte
au sentiment de la vie –comme s’exprime Lacan dans « D’une Question préliminaire à tout traitement possible de
la psychose », ou encore un manque d’épaisseur dans les pensées les plus intimes et les sentiments qu’éprouve
le sujet. Parfois le sujet vit la relation d’amour dans une sorte de « comme si ».
3) Troisièmement, on rencontre aussi certains phénomènes de corps. C’est explicite dans les phénomènes
hypochondriaques – qui précèdent parfois les moments de déclenchement d’une psychose – mais aussi dans
de nombreux cas de douleurs étranges ou chez des patients présentant un mono-symptôme. Sont communément
appelés mono-symptômes, ces symptômes « modernes » que sont l’anorexie, la boulimie, la fibromyalgie,
pris isolément et permettant une certaine identification à la maladie avec un lien communautaire sous-jacent.
Ce n’est pas une liste limitée. La question est alors de savoir ce qui différencie ces phénomènes de corps
des conversions hystériques. Jacques-Alain Miller fait remarquer que dans l’hystérie on trouve toujours chez le sujet
un principe de limitation, une soumission à une contrainte, alors que dans la psychose ordinaire on fait face
à une certaine illimitation des phénomènes.
4) Quatrièmement, il y a différentes formes d’errance, errances dans la ville ou errances subjectives. On sait que de
nombreux SDF entrent dans cette catégorie. Ceux qui travaillent dans des institutions pour toxicomanes,
peuvent témoigner que l’errance, qui accompagne fréquemment la prise de toxiques, est souvent le signe
d’une psychose qui est couverte par ce choix de jouissance.
5) On peut évoquer d’autres traits psychotiques encore dans le rapport parfois étrange à la loi ou dans de discrets
phénomènes de langage.
6) Aucun de ces traits pris isolément n’est un signe assuré d’une psychose, mais une série de ces traits, ou l’insistance
d’un même trait, signe assurément une psychose.Il est important de faire le bon diagnostic parce que la direction
de la cure en dépend.
Mais il y a quelque chose de plus important encore que le diagnostic de structure, c’est d’identifier le point de
capiton qui stabilise un sujet et son sentiment de la vie. Les symptômes qui servent ce point d’équilibre doivent être respectés
spécialement pour le sujet psychotique, car ce sont eux qui permettent d’éviter le déclenchement de la psychose.
« Pour esquiver la rigidité d’une clinique binaire – névrose ou psychose (9)» J.-A. Miller invente un syntagme :
psychose ordinaire. Il sort de la théorie des linguistes, notamment celle de Roman Jakobson, de la définition binaire
du signifiant. Le signifiant est en relation avec un autre signifiant ou à un manque de signifiant. Le premier enseignement
de Lacan est une clinique binaire névrosepsychose, une clinique de la dialectique du signifiant. La perversion échappe
à cette binarité, les vrais pervers ne s’analysent pas vraiment et donc ceux que vous rencontrez dans vos cabinets
sont des sujets présentant des traits pervers. La perversion est un terme contestable, mis en déroute par le mouvement gay.
Cette catégorie tend à être abandonnée. Et si vous tombez sur un vrai pervers, tant qu’il a le sentiment
de « mener » le jeu, il vient parler à l’analyste, « le pervers s’identifie à la demande de l’Autre (…)
en tant que volonté de jouissance (10)». Dès l’instant où il risque d’y perdre la moindre lichette de jouissance, il arrête,
quand il pourrait y avoir de l’analyse.
5) Le tiers exclu : Avec le dernier enseignement de Lacan, on introduit le « tiers exclu », tout en maintenant la validité
de la binarité, en situant la « psychose ordinaire » du côté psychose. Lorsque les éléments cliniques, bien définis,
de la névrose : la stabilité, la répétition constante et régulière du même, ne sont pas au rendez-vous et que vous n’avez pas
les phénomènes nets de la psychose extraordinaire, vous cherchez alors les signes discrets d’une psychose non
manifeste, mais au contraire dissimulée. Vous cherchez les tous petits indices. C’est une clinique délicate,
c’est une question d’intensité, de plus ou moins, c’est cela « un désordre provoqué au joint le plus intime du sentiment
de la vie chez le sujet (11)», phrase sur laquelle J.A. Miller a insisté dans ses cours. Dans la psychose ordinaire, nous
cherchons ce désordre au joint le plus intime du sentiment de la vie chez le sujet. « Le sentiment de la vie ou
comment vous vivez votre propre vie (12)».
Bibliographie
(1) Sutter Jean, OMS
(2) Miller J.-A., "L'èrede l'homme sans qualités", Revue de la Cause freudienne, N°57, mai 2004, p. 93
(3) Lacan Jacques, "Ecrits", "Introductionthéoriques aux fonctions de la psychanalyse en criminologie", Paris, Seuil,
1966, p. 125.
(4) Miller J.-A., "Santé mentale et ordre public", Conférence prononcée en clôture des IIIè Journées du Champ freudien
à Séville en 1988, Publiée dans Uno por uno n°36 de juillet-septembre 1993, dans Mental n° 3 de janvier 1997,
et dans une publication de l'ICF et l'université de Grenade en 2010. Traduction de l'espagnol reprise pour
PIPOL NEWS par Guy Briole en janvier 2011, relue par Monique Kusnierck.
(5) Ibid.
(6) Miller J.-A., "La psychose ordinaire", La convention d'Antibes, Agalma, Le Seuil, 2005
(7) Miller J.-A.,"Effet retour sur la psychose ordinaire", Quarto, n° 94-95, op. cit., p. 49.
(8) Miller J.-A., Ibid, p. 46.
(9) Miller J.-A., "Retour sur la psychose ordinaire", Revue Quarto, n° 94-95, Tournai, 2009, p. 41.
(10) Miller J.-A., "L"objet caché", "L'objet jouissance", Revue La Caude du désir, n° 94, Mars 2016, p. 110.
(11) Lacan Jacques, « Ecrits », D’une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose, Paris, Seuil,
1966, p.558.
(12)Miller J.-A., « Retour sur la psychose ordinaire », Revue Quarto, N°94-95, Tournai, 2009, p.45.