Espace Sétois de Recherche et de Formation en Psychanalyse

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Gérard Malassagne, 07/03/2020, Psychanalyse et Santé mentale


Espace Sétois de Recherche et de                                                                                                     Samedi 7 mars 2020
Formation en Psychanalyse (E.S.R.F.P.)
Centre Hospitalier du Bassin de Thau
                                                                    Psychanalyse et santé mentale
 

                                                                    Pour une clinique de la tonalité
 

                                                                        Gérard MALLASSAGNE
 

1) L’OMS – Santé mentale
La santé mentale n’a pas d’autre définition que celle de l’ordre public. Il n’y a pas de critère plus évident de la perte de
la santé mentale que celui qui se manifeste par la perturbation de l’ordre  public. Pour  l’OMS, la  santé  mentale  fait 
l’objet  d’un  large  éventail  d’activités qui relèvent  directement  ou  indirectement  du bien-être,  tel  qu’il  figure  dans 
la  définition  de  la santé : « un  état  de  complet  bien-être physique,  mental  et  social, et [qui]  ne  consiste  pas
seulement  en  une  absence  de  maladie  ou  d’infirmité
». Le  terme est relativement  récent et polysémique.  La  santé 
mentale  est,  selon  Jean  Sutter,  « [l']aptitude  du psychisme à fonctionner  de  façon  harmonieuse,  agréable,  efficace  et 
à  faire  face  avec  souplesse  aux situations difficiles en étant capable de retrouver son équilibre
(1)».


Si vous avez des comportements dérangeants dans l’espace public, la question de votre santé mentale  sera  évoquée. 
Qu’un  adolescent reste  enfermé  dans  sa  chambre peut  être  un  signe important et faire soupçonner quelque chose
du point de vue de la santé mentale. La santé mentale est donc une affaire de discours dont les effets sont liés à l’ordre public,
cela peut aller même jusqu’à concerner l’ordre privé de la famille.
Ce sont les travailleurs de la santé mentale qui décident si quelqu’un peut circuler parmi les autres dans la rue, dans son pays,
en sortir ou, au contraire, s’il ne peut plus sortir de chez lui ; s’il peut sortir pour aller à l’hôpital de jour ou s’il doit rester à
l’hôpital psychiatrique et, au bout  du  compte,  s’il  doit  être  attaché,  car  dans  certains  cas  la  dangerosité  est  rebelle  au
traitement.
 

La santé mentale est donc cette politique qui, confrontée aux difficultés psychiques les plus variées, vient affirmer la possibilité
d’un bien-être égal pour tous. Elle propose les moyens d’un  accès  identique  à  une  satisfaction  légitime.  Cette  conception 
nouvelle  des  soins psychiques s’accompagne d’un élargissement considérable de son champ d’action.
 

On peut isoler un invariant essentiel de la politique de santé mentale : en postulant le droit pour  tous  à  la santé  mentale, 
elle  est  amenée  à  dénoncer  toute  disparité  d’accès  à  cette satisfaction  légitime.  Rien  ne  doit  s’opposer  à  un  tel  accès 
égalitaire  puisque,  comme  le postule  le  rapport  de  mission  de  juillet  2001,  intitulé  « De  la  psychiatrie  vers  la  santé
mentale » : « Les droits de l’homme et du citoyen sont inaliénables, les troubles psychiques ne les annulent en aucun cas. »
On mesure le changement de logique opérée par l’intervention du terme,  à  priori  fourre-tout,  de santé  mentale.  Cette  formule 
peut-elle  être  entendue autrement  que  comme  un  déni  de  la  réalité  de  la  notion  d’aliénation  mentale ? La  santé mentale
garde comme objectif de réintégrer l’individu au sein de la communauté sociale. « Il se cherche là la réponse universelle au
malaise dans la civilisation. Pourquoi n’avait-on pas auparavant cette promotion de la santé mentale ? C’est que l’on pouvait
s’imaginer que le monde  était  fait  pour  l’homme,  et  donc  penser  que  la  relation  était  naturellement harmonique.
L’harmonie ferait rire aujourd’hui. Il y a des ersatz (…) Les gens s’échappent pour aller trouver une petite zone d’harmonie (2)
»…
le concept d’adaptation a supplanté celui d’harmonie, qui a dominé l’imaginaire pendant des siècles. Il faut s’adapter. S’adapter
est le seul critère de la santé mentale, cela traduit précisément le fait que nous avons à vivre dans un monde  qui  n’est  plus  fait
pour l’homme  dans  la  mesure  où  il  est  fait par l’homme.  Lacan pouvait dire : « Les gens sont mangés par le réel » en tant
qu’il est impossible à supporter.


Nous ne pouvons nous contenter d’établir une équivalence totale entre santé mentale et ordre public. Il y a des perturbations
qui incombent à la santé mentale et d’autres qui concernent la police ou la justice. Quel est donc le critère qui situe un individu
d’un côté ou de l’autre : du côté  de  la  santé  mentale  et  du  côté  de  l’ordre  public ?  Ce  critère  opérationnel : c’est la
responsabilité, c’est le châtiment.


Pour Lacan, la responsabilité, comme châtiment, est une des caractéristiques essentielles de l’idée de l’homme qui prévaut
dans une société donnée. Dans les « Ecrits », « Introduction théorique  aux  fonctions  de  la  psychanalyse  en  criminologie (3)»,
Lacan  y  accentue  la responsabilité  comme  un  concept  essentiel  dans  la  répartition  entre  santé  mentale,  ordre public
et psychanalyse. La notion cruciale, pour le concept de santé mentale, est alors celle de la  décision  quant  à  la  responsabilité 
de  l’individu.  Il  s’agit  de  décider  si  quelqu’un  est responsable et peut être puni ou si, au contraire, il est irresponsable et
doit être traité. Il paraît assez  évident,  à  partir  de  là,  que  la  meilleure  définition  d’une  personne  en  bonne  santé
mentale est qu’elle peut être punie pour ses actes. C’est une définition opératoire, non idéale. Que signifie l’irresponsabilité ?
Elle signifie que les autres ont le droit de décider pour vous, le  sujet  cesse  d’être  un sujet  de  plein  droit.  Le  terme sujet
ne  s’introduit  pas  à  partir  du mental,  mais  à  partir  du  droit.  Nous  saisissons,  là,  l’image  même  du  totalitarisme :  c’est
toujours l’autre qui décide et dans un tel État, ce sont tous les autres qui sont fous. La preuve en est qu’ils ne peuvent pas
sortir du pays.
 

Est irresponsable  celui  qui  ne  peut répondre de  ses  actes.  Le  mot  même  de  responsabilité inclut  celui  de réponse — 
c’est  la  même  racine.  La  responsabilité  est  la  possibilité  de répondre  de  soi-même.  Si,  pour  la  psychanalyse, 
la  criminologie  est  tellement  intéressante, c’est qu’elle pose le problème de savoir si la maladie mentale conduit à suspendre
le sujet de droit. Le sujet cesse d’être un sujet, divisé par le langage certes, mais un sujet responsable de ses actes.
 

2) Le psychanalyste n’est pas un travailleur de la santé mentale
Le psychanalyste, comme tel, n’est pas un travailleur de la santé mentale. Malgré ce qui peut être pensé ou dit pour justifier
son rôle en termes d’utilité sociale, pour la psychanalyse, il ne s’agit pas de santé mentale. Le psychanalyste ne peut ni promettre,
ni donner la santé mentale. « Il peut seulement accueillir, saluer le patient qui vient dans son cabinet. De plus, lorsque
tout  marche  bien,  c’est  lui  qui  reste  là,  enfermé,  comme  s’il  se  retirait  lui-même  de  la circulation (4)
»  Jacques-Alain Miller.
A  la  lecture  de  l’enseignement  de  Lacan,  on  peut situer  le  terme sujet à  partir  de  cette dimension de réponse,
de cette capacité de réponse. Le sujet de droit, pris sur ce versant de la réponse, est le sujet de l’énonciation. C’est le sujet
qui répond de son énoncé, ce pourquoi il lui est nécessaire de ne pas se confondre avec cet énoncé. Ainsi, la condition pour
distinguer le sujet de l’énonciation est qu’il puisse prendre de la distance vis-à-vis de ce que lui-même énonce. C’est le sujet
qui peut se rendre compte qu’il a dit quelque chose, mais qui ne sait pas pourquoi il l’a dit, ou qui n’y croit pas, ou bien
qui sait que c’est une plaisanterie ou encore, qui pense le contraire de ce qu’il dit. C’est le sujet capable de juger de ce
qu’il dit et de ce qu’il fait.
 

À partir de la connexion entre santé mentale, ordre public, responsabilité, droit et réponse, on peut saisir l’importance
que Freud a réservée au concept – surprenant peut-être – de sentiment de culpabilité. Le sentiment de culpabilité, c’est
proprement le pathos de la responsabilité, la pathologie essentielle du sujet. Quel est le sens de ce pathos de la responsabilité ?
C’est que je me  sens  responsable  de je  ne  sais  quoi,  condition  préalable  à  l’expérience analytique. Constater  son 
existence,  ou  la  produire, est  d’une  certaine  manière  l’objectif  des  entretiens préliminaires.  « Il  s’agit  du  sentiment 
de  culpabilité  en  tant  qu’affect  du  sujet  de l’inconscient.  Lorsque  nous constatons  son  existence,  nous  pouvons  dire 
qu’il  y  a  un  sujet capable de répondre
. (5)» C’est  ce  que  nous  nommons implication subjective,  indispensable pour qu’il
y ait de l’analyse.
Lacan définit le sujet comme une réponse, jusqu’à cette limite de dire que le sujet lui-même est une réponse. C’est là
le fondement du lien social, de ce que Freud a inventé : le point de vue psychanalytique sur la société. Freud n’a pas défini
la société par la santé mentale, mais à partir d’un mythe, et pas n’importe lequel, celui du meurtre primordial à l’origine
de la Loi, celui qui dit tous coupables. C’est la réponse mythique au « je me sens responsable de je ne sais quoi » : la
réponse de la mort du père.
 

C’est  ce  qui  permet  également  de  voir  ce  que  Lacan  détachait  dans  les  entretiens préliminaires : la rectification
subjective
préalable à l’analyse. Le sujet entre en analyse en se plaignant  des  autres,  et  cette  rectification
– l’analyse  de  Dora  en  est  l’exemple  classique – l’amène à percevoir qu’il a quelque chose à voir avec ce dont il se plaint,
c’est-à-dire qu’il s’agit  aussi  de  sa  faute.  En  effet,  bien  que  des  phénomènes  superficiels  puissent  apparaître
d’évidence dans l’expérience, nous savons que le sujet de l’inconscient est toujours un accusé, et c’est pour le démontrer
que Freud a inventé le surmoi.
 

Lors  du  Congrès  de  l’AMP  en  avril  2018  à  Barcelone,  il ressortit  de  ce  congrès  comment l’ordinaire peut  devenir, 
pour  certains  sujets,  le  nouvel  universel.  Le Un tout  seul  est  seul dans  sa  jouissance.  L’ordinaire  nécessite 
un tout  le  monde.  La  clinique  actuelle  souligne combien  le  social  a  pris  la  prévalence  de  nœud  et  fait  nouage ;  c'est 
l'ordre  du Nous. L’identification  des nous,  transclinique,  fait  consistance  imaginaire  et  ne  se  réfère  plus  à l'idéal,
mais à ce que Marie-Hélène Brousse appelle les identifications alternatives. Nombre de sujets reçoivent le diagnostic de
bipolarité, qui inscrit le sujet, effaçant la singularité, dans une norme. Le succès du diagnostic de bipolarité permet
une nomination, une identification imaginaire à une norme : faire comme les….les addictions, etc…Différence entre la « norme
nom » et la « norme ordinaire ». Si la norme nom disparaît, la division du sujet s’efface au profit de la norme ordinaire,
qui nomme tous les….Ces identifications alternatives permettent un nouvel ordre du monde, faisant ainsi l’économie
du « il n’y a pas de rapport sexuel ». Sans invalider la clinique freudienne névrose-psychose, ce congrès a mis en valeur
la pertinence d’une clinique continuiste au cas par cas.
 

Nous  rencontrons  de  nombreuses  situations  cliniques  dans  lesquelles  le  diagnostic  de structure,  névrose  ou  psychose, 
n’apparait  pas aisé  à  conclure.  Il  n’y  a  pas  de  symptômes clairement névrotiques et il n’y a pas de déclenchement
évident d’un délire. C’est dans ces cas qu’il faut envisager une psychose ordinaire.
« Psychose  ordinaire »  parce  qu’il  n’y  a  pas  de  manifestation  phénoménologique  de  type psychotique : délire,
délire d’influence, automatisme mental, qui crée un effet de mise à nu de la structure psychotique. Ce n’est pas un concept clair
avec des limites précises. C’est plutôt une ouverture à la discussion pour une série de cas impossibles à trancher. Mais ce flou
des limites va bien avec la clinique de la continuité, qui est la dernière clinique de Lacan, comme l’a développée
Jacques-Alain Miller.
 

3) Psychose et Nom-du-Père : Ce n’est plus la simple et claire distinction que l’on trouve dans le premier enseignement
de Jacques Lacan dans lequel le Nom-du-Père est déterminant pour  la  structure :  il  est  présent  ou  absent.  Si  la fonction 
paternelle  est  présente,  alors  la signification phallique est inscrite pour le sujet, si le Nom-du-Père est forclos, la signification
phallique n’est pas inscrite. Dans le premier cas c’est la névrose, dans le second, la psychose. Dans la première clinique
de Lacan, la présence d’un phénomène élémentaire est nécessaire et suffisante pour diagnostiquer une psychose.
 

4)  Une  clinique  de  la  tonalité : Dans le dernier enseignement de  Lacan, orienté  par la clinique  borroméenne, 
le  diagnostic  n’est  pas  aussi  évident.  Nous  rencontrons  bien  sûr  des patients  atteints  de  psychose  « extraordinaire » ;
c’est-à-dire  d’une  psychose  avec  délire  et phénomènes  élémentaires  comme  des hallucinations, visuelles, auditives. 
Le  président Schreber en est le parangon. Mais il y a aussi des psychoses qui apparaissent sans la présence de  ces  grands 
phénomènes,  c’est ce  que  nous  nommons psychoses  ordinaires  pour  les différencier  des  « psychoses  extraordinaires ».
Pour  ce  diagnostic  de  psychose  ordinaire,  il faut  cependant  que  des  traits  caractéristiques  de  la  psychose  soient  présents. 
Il  est  inutile cliniquement d’élargir la catégorie des psychoses ordinaires à tous les cas difficiles à trancher. En  d’autres  termes 
une  psychose  ordinaire  est  une  psychose  sans  délire  explicite,  sans déclenchement manifeste, mais avec des
caractéristiques psychotiques. Il y a des aliénés sans délire,  la  psychiatrie  classique  ne  les  ignorait  pas,  ce  qui  a  poussé 
J.-A.  Miller,  lors  de  la Convention  d’Antibes  en  1998,  à  proposer  le  terme  de  « psychose  ordinaire (6)». Une
caractéristique  à  elle  seule  ne  suffit  plus  dans  ce  cas,  il  y  faut  donc  une série  de  traits,  un faisceau de preuves.
On est dans une « clinique de la tonalité (7)», selon l’expression de J.-A. Miller. Ce n’est pas non plus une nouvelle catégorie
de psychose. Il s’agit donc à chaque fois de se demander sur quelle pente est le sujet : paranoïa, schizophrénie ou mélancolie ?
 

Les traits possibles d’une psychose ordinaire, quand il n’y a pas de déclenchement explicite,sont les suivants :
 

       1)  Le premier est un réglage du sujet sur l’identification imaginaire. Le sujet trouve son mode de lien social et son mode
            d’identification exclusivement ou principalement par l’axe  imaginaire  (axe  aa’).  Il  se  fait  le  plus  semblable 
            possible  aux  supposés semblables. Certes, nous nous réglons tous parfois sur la relation imaginaire, mais ce n’est pas
            sans certaines limites. Dans certains cas, quand toutes les décisions de la vie quotidienne  sont  orientées  par  l’image 
            de  normalité  que  le  sujet  se  fait  à  partir  des autres semblables, on se trouve alors en dehors de tout mouvement
            dialectique. Cela peut aller jusqu’à des phénomènes de double. L’intérêt de l’analyste se déplace dans le champ  des 
            identifications, identifications  alternatives.  Paradoxalement,  il  n’est  plus seulement  attentif  à  l’échec  social  ou 
            professionnel,  mais  aussi  bien  au  trop  de conformisme  de  ces  sujets,  qui  investissent  tout  dans  leur  travail, 
            qui  ont  une identification trop intense à leur position. C’est une question de plus et de moins, une attention portée
            à de petits indices. J.-A. Miller s’appuie sur la proposition de Lacan – « un désordre provoqué au joint le plus intime
            du sentiment de la vie chez le sujet
» pour  définir  une  « externalité  subjective (8)»  que  nous  cherchons  dans 
            la  psychose ordinaire.
       2)  Un deuxième trait, qui peut indiquer une psychose ordinaire, est un sentiment de vide dans la vie intérieure du sujet.
            Le sujet dit ne penser à rien, il ne rencontre que le vide de sa pensée. Cela peut aussi prendre la forme d’une atteinte
            au sentiment de la vie  –comme s’exprime Lacan dans « D’une Question préliminaire à tout traitement possible de
            la psychose
», ou encore un manque d’épaisseur dans les pensées les plus intimes et les  sentiments  qu’éprouve
            le  sujet.  Parfois  le  sujet  vit  la  relation  d’amour  dans  une sorte de « comme si ».
 

       3)  Troisièmement, on rencontre aussi certains phénomènes de corps. C’est explicite dans les  phénomènes 
             hypochondriaques  –  qui  précèdent  parfois  les  moments  de déclenchement  d’une  psychose –  mais  aussi  dans 
             de  nombreux  cas  de  douleurs étranges  ou  chez  des  patients  présentant  un  mono-symptôme.  Sont  communément
             appelés  mono-symptômes,  ces  symptômes  « modernes » que  sont  l’anorexie,  la boulimie, la fibromyalgie,
             pris isolément et permettant une certaine identification à la maladie  avec  un  lien  communautaire  sous-jacent. 
             Ce  n’est  pas  une  liste  limitée.  La question est alors de savoir ce qui différencie ces phénomènes de corps
             des conversions hystériques. Jacques-Alain Miller fait remarquer que dans l’hystérie on trouve toujours chez le sujet
             un principe de limitation, une soumission à une contrainte, alors que dans la psychose ordinaire on fait face
             à une certaine illimitation des phénomènes.
 

        4)  Quatrièmement, il y a différentes formes d’errance, errances dans la ville ou errances subjectives. On  sait  que  de 
             nombreux  SDF  entrent  dans  cette  catégorie. Ceux qui travaillent dans des institutions pour toxicomanes,
             peuvent témoigner que l’errance, qui accompagne fréquemment la prise de toxiques, est souvent le signe
             d’une psychose qui est couverte par ce choix de jouissance.
 

        5)  On peut évoquer d’autres traits psychotiques encore dans le rapport parfois étrange à la loi ou dans de discrets
             phénomènes de langage.
 

       6)  Aucun de ces traits pris isolément n’est un signe assuré d’une psychose, mais une série de  ces  traits,  ou  l’insistance 
            d’un  même  trait,  signe  assurément  une  psychose.Il est important de faire le bon diagnostic parce que la direction
            de la cure en dépend.
 

Mais  il  y  a  quelque  chose  de  plus  important  encore  que  le  diagnostic  de  structure,  c’est d’identifier le point de
capiton qui stabilise un sujet et son sentiment de la vie. Les symptômes qui servent ce point d’équilibre doivent être respectés
spécialement pour le sujet psychotique, car ce sont eux qui permettent d’éviter le déclenchement de la psychose.
« Pour esquiver la rigidité d’une clinique binaire – névrose ou psychose (9)»  J.-A.  Miller  invente  un  syntagme :
psychose ordinaire. Il sort de la théorie des linguistes, notamment celle de Roman Jakobson, de la définition binaire
du signifiant. Le signifiant est en relation avec un autre signifiant ou à un manque de signifiant. Le premier enseignement
de Lacan est une clinique binaire névrosepsychose, une clinique de la dialectique du signifiant. La perversion échappe
à cette binarité, les  vrais  pervers  ne  s’analysent  pas  vraiment  et  donc  ceux  que  vous  rencontrez  dans  vos cabinets
sont des sujets présentant des traits pervers. La perversion est un terme contestable, mis  en  déroute  par  le  mouvement  gay. 
Cette  catégorie  tend  à  être  abandonnée.  Et si  vous tombez  sur  un  vrai  pervers,  tant  qu’il  a  le  sentiment 
de  « mener »  le  jeu,  il  vient  parler  à l’analyste,  « le  pervers  s’identifie  à  la  demande  de  l’Autre  (…)
en  tant  que  volonté  de jouissance
(10)». Dès l’instant où il risque d’y perdre la moindre lichette de jouissance, il arrête,
quand il pourrait y avoir de l’analyse.
 


5) Le tiers exclu : Avec le dernier enseignement de Lacan, on introduit le « tiers exclu », tout en maintenant la validité
de la binarité, en situant la « psychose ordinaire » du côté psychose. Lorsque les éléments cliniques, bien définis,
de la névrose : la stabilité, la répétition constante et régulière du même, ne sont pas au rendez-vous et que vous n’avez pas
les phénomènes nets de  la  psychose  extraordinaire,  vous  cherchez  alors  les  signes  discrets  d’une  psychose  non
manifeste,  mais  au  contraire  dissimulée.  Vous  cherchez  les  tous  petits  indices.  C’est  une clinique  délicate, 
c’est  une  question  d’intensité,  de  plus  ou  moins,  c’est  cela  « un désordre provoqué au joint le plus intime du sentiment
de la vie chez le sujet
(11)»,  phrase  sur  laquelle J.A. Miller a insisté dans ses cours. Dans la psychose ordinaire, nous
cherchons ce désordre au  joint  le  plus  intime  du  sentiment  de  la  vie chez  le  sujet.  « Le  sentiment  de  la  vie ou
comment vous vivez votre propre vie (12)».
 

Bibliographie

(1) Sutter Jean, OMS

(2) Miller J.-A., "L'èrede l'homme sans qualités", Revue de la Cause freudienne, N°57, mai 2004, p. 93

(3) Lacan Jacques, "Ecrits", "Introductionthéoriques aux fonctions de la psychanalyse en criminologie", Paris, Seuil,
      1966, p. 125.

(4) Miller J.-A., "Santé mentale et ordre public", Conférence prononcée en clôture des IIIè Journées du Champ freudien
      à Séville en 1988, Publiée dans Uno por uno n°36 de juillet-septembre 1993, dans Mental n° 3 de janvier 1997,
      et dans une publication de l'ICF et l'université de Grenade en 2010. Traduction de l'espagnol reprise pour
      PIPOL NEWS par Guy Briole en janvier 2011, relue par Monique Kusnierck.

(5) Ibid.

(6) Miller J.-A., "La psychose ordinaire", La convention d'Antibes, Agalma, Le Seuil, 2005

(7) Miller J.-A.,"Effet retour sur la psychose ordinaire", Quarto, n° 94-95, op. cit., p. 49.

(8) Miller J.-A., Ibid, p. 46.

(9) Miller J.-A., "Retour sur la psychose ordinaire", Revue Quarto, n° 94-95, Tournai, 2009, p. 41.

(10) Miller J.-A., "L"objet caché", "L'objet jouissance", Revue La Caude du désir, n° 94, Mars 2016, p. 110.

(11) Lacan Jacques, « Ecrits », D’une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose, Paris, Seuil,
       1966, p.558.

(12)Miller J.-A., « Retour sur la psychose ordinaire », Revue Quarto, N°94-95, Tournai, 2009, p.45.

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Interventions

 ACF-VD
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